Rémy Legrand, concepteur d’une méthode médicalisée de perte de poids appelée RNPC (Programme de Rééducation Nutritionnelle et Psycho-Comportementale), tire la sonnette d’alarme et nous invite à réfléchir à un problème de santé publique majeur, celui de l’augmentation du périmètre abdominal.
L’OMS qualifie l’obésité de véritable épidémie mondiale. Mais l’obésité, qui repose sur le simple calcul de l’IMC (Indice de Masse Corporelle) ne représente-t-elle pas la face immergée de l’iceberg ? En d’autres termes, l’IMC est-il le meilleur paramètre pour évaluer l’état de santé d’une personne ou d’une population ?
Rappelons que l’IMC, est un rapport entre le poids et la taille au carré ; l’obésité correspondant à un IMC supérieur à 30, et le surpoids à un IMC supérieur à 25.
Ceci signifierait que toute personne ayant un IMC inférieur à 25, considérée comme à poids normal, ne serait pas en danger à cause de son poids.
Or, comme le rappellent les résultats de la cohorte CONSTANCE :
« […] une prévalence élevée de facteurs de risque cardio-métaboliques chez les hommes de poids normal et en surpoids suggère que d’autres mesures que l’IMC sont nécessaires pour évaluer plus précisément l’état de santé cardio-métabolique d’une population. Des estimations de la prévalence des facteurs de risque cardio-métaboliques dans l’étude NHANES aux États-Unis montrent que 23,9% des individus en insuffisance pondérale et 30,8% de ceux de poids normal présentent des facteurs de risque cardio-métaboliques. »
Donc le poids et l’IMC ne sont pas les meilleurs indicateurs pour évaluer l’état de santé d’une personne, ni celle d’une population. Il y a une multitude d’études qui démontrent que le tour de taille est un facteur de risque puissant et indépendant, et pour n’en citer que deux, l’étude EPIC, publiée dans le New England Journal of Medicine, qui montre que tous les 5 centimètres d’augmentation du tour de taille, le risque de mortalité totale augmente de 17% chez l’homme et de 13% chez la femme, et ce, indépendamment de l’IMC ou d’autres facteurs de risque. Également l’étude INTERHEART, publiée dans le LANCET, qui montre que l’obésité abdominale est le principal facteur de survenue d’un infarctus du myocarde loin devant les troubles lipidiques, l’hypertension, le tabac et le diabète.
Comme le rappelle le Pr Jean Pierre Després (Directeur de la recherche en cardiologie à l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec, qui compte plus de 650 publications scientifiques et quelques 50 000 citations externes à son actif) : « Le tour de taille est un signe vital. Il devrait être mesuré systématiquement lors de chaque consultation. La mesure du tour de taille devrait faire partie du dossier médical de chaque patient. » D’un point de vue épidémiologique, l’obésité représente 17% de la population et le surpoids 37% : un adulte français sur deux est donc en surcharge pondérale. Si on s’intéresse au tour de taille, c’est plus de 75% de la population qui a un tour de taille que l’on peut qualifier de « pathologique ». 17% versus 75% : le problème est clairement sous-estimé et représente donc la partie immergée de l’iceberg !
Pourquoi le tour de taille est-il un facteur de risque aussi important pour la santé ?
Parce que l’augmentation du tour de taille (ou périmètre abdominal) est le reflet d’une expansion du tissu adipeux viscéral.
Et si pendant longtemps, le tissu adipeux viscéral a été considéré comme un simple organe de stockage, il est aujourd’hui clairement démontré qu’il est en fait un véritable organe endocrine qui sécrète des substances, les adipokines. Ce sont précisément ces adipokines, libérées en excès au niveau local et dans la circulation sanguine, qui constituent le lien entre l’expansion du tissu adipeux viscéral et toutes les pathologies associées à la surcharge pondérale : maladies cardiovasculaires (hypertension, coronaropathies, insuffisance cardiaque), dyslipidémies, diabète, syndrome d’apnée du sommeil, stéatohépatite métabolique (NASH), arthrose, cancers… La liste est longue !
Si on prend l’exemple de l’hypertension artérielle, le tissu adipeux viscéral sécrète une substance appelée angiotensine-2, dont le rôle principal est d’entrainer une vasoconstriction, c’est-à-dire une diminution du diamètre des artères, avec pour conséquence directe une augmentation de la pression artérielle. Ainsi, chez un individu en surcharge pondérale, cette libération accrue d’angiotensine-2 dans l’organisme peut entrainer l’apparition, le développement ou l’aggravation d’une hypertension artérielle, laquelle sera difficilement enrayée par les médicaments anti-hypertenseurs. Si on prend l’exemple du diabète de type 2, c’est la résistine, une hormone qui, comme son nom l’indique, est impliquée dans la résistance des tissus à l’action de l’insuline, qui est sécrétée en excès par le tissu adipeux viscéral et qui contribue à l’apparition et à l’aggravation du prédiabète et du diabète. Encore une fois, les antidiabétiques oraux peuvent difficilement lutter contre un mécanisme physiopathologique complètement autonome et incontrôlable.
Par ailleurs, depuis quelques années, les chercheurs ont découvert un autre mécanisme fascinant qui explique en grande partie le développement de ces pathologies avec l’augmentation du tour de taille. C’est ce qu’on appelle le stockage ectopique des graisses. Par ectopique, comprenez « à un endroit qui n’est pas prévu pour ça ». Ainsi, chez la majorité des individus en surcharge pondérale, les graisses en excès ne sont pas seulement stockées dans le tissu adipeux mais s’accumulent également dans des organes tels que le foie, le cœur, le pancréas, les reins, les muscles, les poumons, etc., des organes qui ne sont absolument pas faits pour contenir cette graisse et dont le fonctionnement va être terriblement perturbé par sa présence.
En plus de ça, d’autres foyers de tissu adipeux peuvent se développer autour des organes tels que le cœur ou les reins. Du tissu adipeux qui, encore une fois, sécrète des substances délétères pour l’organisme. Imaginez maintenant un cœur rempli et entouré de graisses, perfusé de substances toxiques pour son fonctionnement ; je peux vous assurer qu’il se contractera beaucoup moins bien.
Concernant le foie, organe le plus représentatif de ce phénomène d’accumulation ectopique de graisses, les conséquences de « la maladie du foie gras humain » sont extrêmement graves. À court terme, ce sont les complications cardiovasculaires qui sont à craindre, surtout qu’il n’est pas rare que cette maladie soit accompagnée d’autres maladies métaboliques comme le diabète ou l’apnée du sommeil ; à long terme ce sont les complications hépatiques, telles que la cirrhose ou l’hépatocarcinome (cancer du foie), qui mettent en danger la vie du patient, nécessitant bien souvent une greffe en urgence.
La surcharge pondérale peut-elle être responsable d’une perte d’efficacité des médicaments ?
Dès lors que l’on a un tour de taille qui a augmenté, deux problèmes apparaissent :
Tout d’abord, les adipokines sécrétées en excès par le tissu adipeux viscéral et les foyers ectopiques de graisse interfèrent avec le mécanisme d’action des médicaments. L’effet de l’angiotensine-2 s’oppose à celui des médicaments antihypertenseurs, l’effet de la résistine s’oppose à celui des médicaments antidiabétiques. Et cela est valable pour tous les médicaments donnés contre les pathologies associées à la surcharge pondérale précitées.
Le second problème, auquel on ne pense pas immédiatement, est lié à la pharmacocinétique des médicaments et à la présence de graisses à l’intérieur du foie. Selon les chiffres issus de la cohorte CONSTANCE en 2019, 18% de la population française est atteinte de la maladie du foie gras humain, soit près d’un adulte sur 5 qui a un foie infiltré de graisse. Or, le foie joue un rôle clé dans le métabolisme des médicaments. Certains médicaments sont administrés sous forme inactive – on parle de prodrogues – et c’est lors de leur passage dans le foie (effet de 1er passage hépatique) que ces prodrogues seront transformées en médicaments actifs. Lorsque le fonctionnement du foie est altéré par la présence d’une trop grande quantité de graisses, une quantité moindre de prodrogue est transformée en médicament actif, ce qui nuit à l’efficacité de ce dernier.
Comme il y a une méconnaissance totale sur ce sujet, le médecin ne voit pas d’autres solutions que de prescrire des doses plus importantes ou d’autres médicaments de classes thérapeutiques différentes : c’est ce qu’on appelle l’escalade thérapeutique. En 20 ans, nous sommes passés d’une situation où l’on traitait des pathologies comme l’hypertension artérielle ou le diabète avec peu de médicaments, à une situation où même la prise de plusieurs médicaments combinés ne fait plus effet. Cette stratégie n’est pas efficace parce qu’on ne traite pas l’origine même du problème : le tissu adipeux viscéral et autres foyers ectopiques de graisses.
La façon la plus simple d’améliorer l’efficacité des médicaments est de diminuer la masse grasse et de « désinfiltrer » les organes et tout particulièrement le foie.
Si le foie est moins stéatosé, il va transformer plus efficacement les médicaments.
Et si les autres organes (cœur, rein pancréas …) sont également moins stéatosés, ils vont à la fois mieux fonctionner et permettre aux médicaments de mieux toucher leurs cibles.
C’est pourquoi la seule méthode thérapeutique qui ait montré son efficacité contre toutes les pathologies associées à la surcharge pondérale est la perte de poids, et plus précisément, la perte de poids ciblée sur la masse grasse viscérale. De nombreuses études ont montré qu’une perte de poids de 10 à 15% du poids initial permettait la rémission de la plupart de ces pathologies, dont la stéatohépatite métabolique. Et ce sans médicaments.
Mais encore faut-il trouver une méthode permettant de faire perdre au moins 10% de poids mais en plus de cibler cette perte de poids au niveau de la masse grasse viscérale : c’est exactement ce que permet d’atteindre le Programme RNPC, comme cela a été démontré dans une importante étude publiée dans OBESITY MEDICINE sur plus de 12 000 personnes.
En quoi votre méthode et votre programme diffèrent-ils des autres méthodes permettant de perdre du poids ? Quelles différences en somme avec un simple « régime » ?
Tout d’abord, le Programme RNPC n’est effectivement pas qu’un simple régime ; il s’agit d’une thérapeutique à part entière qui mériterait d’être prescrite par les médecins, au même titre qu’un médicament ou qu’un dispositif médical et qui, contrairement à un simple régime, est une méthode à court, moyen et long terme.
Avant de mettre au point ce programme, j’ai mené une enquête approfondie auprès de nombreux médecins de mon réseau pour qu’ils me rapportent les difficultés que pouvaient rencontrer leurs patients lorsqu’ils tentaient de perdre du poids en faisant un régime quel qu’il soit.
3 points principaux sont revenus :
- L’inefficacité des régimes : La perte de poids est souvent faible et/ou lente, atteignant seulement deux à trois kilogrammes par an, ce qui n’est pas très motivant pour le patient qui fait des efforts ;
- La difficulté de réalisation : Le régime est souvent accompagné de faim, de fatigue et de frustration, tout en étant souvent peu compatible avec la vie sociale, familiale et professionnelle ;
- Les reprises de poids quasi systématiques : Pour le peu de personnes qui arrivent malgré toutes les difficultés suscitées à perdre du poids, on observe une reprise de poids dans 90 % des cas[1].
L’objectif était donc de concevoir une phase d’amaigrissement efficace et sûre, avec une perte de poids rapide et suffisamment importante pour améliorer significativement l’état de santé et la qualité de vie des patients, suivie d’une phase de stabilisation pondérale permettant d’inscrire ces résultats dans la pérennité.
J’ai trouvé, en grande partie, des solutions à toutes les problématiques liées aux régimes grâce à mes recherches bibliographiques, dans la littérature scientifique et médicale. Pendant plus d’un an, j’ai compilé ces lectures pour en extraire non seulement des connaissances très poussées sur la physiopathologie du tissu adipeux et des pathologies associées à son expansion, mais surtout une méthodologie unique et remarquablement efficace et sûre pour lutter contre la surcharge pondérale et ses conséquences sur la santé.
Objectif atteint au vu des preuves scientifiques. Une étude franco-danoise, réalisée sur 12000 patients suivant le Programme RNPC, a montré que 90% atteignaient leur objectif de poids en perdant en moyenne 11% de leur poids initial sur une durée moyenne de 3 à 4 mois. Pour ceux qui complétaient toutes les phases du programme (phase de stabilisation comprise), ils perdaient en moyenne 17% de leur poids initial sur une durée moyenne de 8 à 9 mois. Les résultats de cette étude ont été publiés en 2018 dans le journal scientifique Obesity Medicine.
Même si nous pouvons prétendre aujourd’hui proposer la méthode la plus efficace pour permettre aux personnes en surcharge pondérale de perdre du poids dans des conditions optimales et sans danger pour leur santé aussi fragile soit-elle, nous continuons en permanence la veille scientifique et ce afin d’améliorer continuellement le protocole du Programme RNPC, et ce au rythme des découvertes scientifiques et médicales.
Une des particularités de votre programme de perte de poids, c’est cette approche pluridisciplinaire que vous proposez. Pourquoi celle-ci est-elle une des clés de la réussite du programme RNPC ?
En général, les personnes qui sont envoyées par leur médecin dans un centre RNPC ont pris du poids sur une période assez longue, de 5, 10, à 15 ans, pour des raisons souvent indépendantes de leur volonté, et qui, en plus, ont tendance à s’accumuler au fil des années. Notamment, méconnaissance de leurs besoins caloriques quotidiens, diminution de l’activité physique, arrêt du tabac, stress, manque de sommeil, hypothyroïdie, médicaments, ménopause pour les femmes… Et très souvent, ces personnes ne comprennent pas pourquoi elles ont pris du poids et culpabilisent même de ne pas parvenir à le perdre malgré qu’elles fassent attention à leur alimentation. Très souvent aussi, ces personnes n’ont pas conscience des conséquences de leur surcharge pondérale sur leur état de santé, surtout lorsqu’elles ne sont pas en situation d’obésité sévère. C’est là que nous intervenons. Tout d’abord, les diététiciens des centres RNPC, dès le premier entretien (qui dure 2 heures), expliquent aux patients les raisons de leur prise de poids, pourquoi il est si difficile de perdre du poids, pourquoi il est si important de perdre du poids et surtout comment faire pour perdre du poids dans de bonnes conditions et ne pas le reprendre. C’est la raison pour laquelle la méthodologie du Programme leur est décrite dans ses moindres détails. Enfin, un programme alimentaire personnalisé, adapté à son état de santé, est proposé au patient. Il est extrêmement compliqué pour un médecin pour faire tout cela en consultation ? Ils n’ont clairement pas le temps ! Ils ont donc besoin d’un partenaire de référence, disposant d’une expérience et d’une expertise établies, pour la prise en charge de la surcharge pondérale de leurs patients concernés.
Le rôle du médecin est fondamental dans la méthode :
- Nous ne prenons jamais en charge un patient dont le médecin n’a pas été informé de son intention de perdre du poids dans un centre RNPC ;
- Nous ne prenons jamais en charge un patient qui ne dispose pas des résultats d’un bilan biologique complet prescrit par son médecin ;
- Nous transmettons régulièrement des comptes-rendus très détaillés aux médecins généraliste et spécialistes (le cas échéant) qui suivent le patient afin de les informer de l’évolution de leur poids et de leur état de santé général.
Pourquoi une telle façon de procéder ? Aussi efficace que puisse être le Programme RNPC et les diététiciens des centres RNPC, si le médecin du patient n’est pas partie prenante, ne soutient pas activement son patient dans sa démarche de perte de poids, et n’insiste pas sur l’importance de stabiliser le poids perdu, c’est un processus qui devient alors plus compliqué, pour le patient comme pour nous. Les médecins jouent un rôle clé dans l’efficacité du programme à court et à long terme. C’est pourquoi nous devons continuer, et même intensifier les efforts pour travailler ensemble.
Concrètement, comment le Programme RNPC se déroule-t-il ?
Avant tout, le Programme RNPC a été validé par un comité de pilotage scientifique composé de médecins internationalement reconnus pour leur expertise dans la prise en charge des comorbidités de la surcharge pondérale.
En pratique, le protocole du Programme RNPC s’appuie en grande partie sur les résultats de grandes études interventionnelles telles que DiOGenes, DiRECT LEGACY.
Il comprend 3 phases successives :
- Une phase d’amaigrissement durant laquelle les apports alimentaires sont restreints et répartis de façon optimale entre les différents macronutriments (protéines, glucides et lipides) afin d’obtenir une perte de poids rapide, sans faim, sans fatigue, et sans frustration, ce qui concourt à une bien meilleure observance et adhésion au programme ;
- Une fois l’objectif de poids atteint, cinq phases de stabilisation, spécifiquement établies pour chaque patient, lui permettant un retour progressif à son équilibre alimentaire ;
- Une phase d’équilibre alimentaire, durant laquelle le patient est plus autonome dans la gestion de son alimentation et de son poids, mais bénéficie encore de l’accompagnement et des conseils personnalisés de son diététicien au centre RNPC. Cette phase est illimitée dans le temps. Chez RNPC le suivi est à vie.
Durant l’intégralité du programme, le patient se rend au centre RNPC tous les 15 jours pour un entretien de 30 minutes avec son diététicien.
Nous avons une stratégie différente, je dirais même inverse, de celle des diététiciens nutritionnistes, qui prônent, eux, le rééquilibrage alimentaire pour perdre du poids de façon lente et progressive, souvent de quelques kilos sur plusieurs années. Chez RNPC, parce que nous appuyons notre pratique sur des études scientifiques référencées, nous appliquons leur méthodologie pour perdre du poids efficacement et dans de bonnes conditions.
Pour ce faire il faut commencer par une restriction calorique importante, entrainant des résultats rapides et mesurables. C’est le seul moyen pour que le patient reste motivé et ne se décourage pas au bout de seulement quelques jours voire semaines, lassé de devoir tout compter, peser et limiter… sans le moindre résultat sur la balance. Précisons qu’une perte de poids rapide et importante n’est en aucun cas dangereuse pour la santé du patient si son état clinique est connu, ce qui est systématiquement le cas chez RNPC. De nombreuses études provenant de journaux scientifiques de référence montrent une amélioration ou même une rémission totale de pathologies très graves (diabète (étude DIRECT publiée dans le LANCET), fibrillation auriculaire (étude LEGACY publiée dans le JACC), NASH ( étude cubaine publiée dans GASTROENTEROLOGY, apnée du sommeil ( étude finlandaise publiée dans le BMJ, …) avec un régime parfois bien plus hypocalorique que la phase d’amaigrissement du programme RNPC.
Le deuxième point sur lequel notre approche se différencie, c’est sur l’apport en protéines. Pour que la phase d’amaigrissement du Programme RNPC soit optimale en termes d’efficacité, et se déroule dans de bonnes conditions pour le patient (sans faim, ni fatigue, ni frustration), la structure des repas est conservée. Le patient continue de s’attabler pour ses deux repas principaux, composés de viande, poisson, œufs, légumes et éventuellement d’un fruit. À ces repas sont ajoutés des encas hypocaloriques enrichis en protéines et vitamines, et appauvris en sucres et en graisses. Attention : « Enrichis en protéines » ne veut absolument pas dire hyperprotéinés[2]. Dans le cadre de notre programme, la quantité de protéines nécessaire est strictement calculée et déterminée en fonction de la condition médicale de notre patient, de sa fonction rénale plus particulièrement.
Pourquoi le suivi médico-diététique que vous proposez est-il indispensable ?
Le suivi médico-diététique est indispensable pour plusieurs raisons.
Notre programme est médicalisé pour plusieurs raisons :
- Placer nos patients dans la zone de sécurité la plus totale car comme nous l’avons vu, pour ce faire il nous faut absolument connaitre l’état clinique de ceux-ci.
Prenons l’exemple des protéines : il est essentiel de lutter contre les idées reçues, notamment contre l’idée que les protéines seraient dangereuses pour les reins… C’est complétement faux. Une personne dont les reins fonctionnent correctement, élimine parfaitement les protéines (sauf à dépasser des seuils très importants comme le feraient des bodybuilders professionnels) – c’est d’ailleurs une des fonctions de cet organe. En revanche, si le patient présente une insuffisance rénale, maladie complètement asymptomatique et malheureusement sous-diagnostiquée, les protéines, même à dose recommandée, peuvent représenter un problème. C’est pourquoi nous exigeons de la part du patient qu’il nous communique un bilan sanguin récent dès son premier rendez-vous au centre, et sur lequel doit absolument apparaître le dosage de la créatinine. Ce marqueur nous permet de connaître l’état de la fonction rénale, et de pouvoir ainsi adapter la quantité de protéine journalière recommandée au patient en conséquence.
- Identifier des raisons à la prise de poids ou à la résistance à la perte de poids : hypothyroïdie, altération du microbiote, mauvaise qualité du sommeil, stress etc.
- Objectiver, tant pour les patients que leurs médecins, l’efficacité de la perte de poids par l’analyse des bilans biologiques successifs
Enfin, des études ont montré que les patients perdaient plus de poids lorsqu’ils étaient accompagnés par un professionnel de santé, de surcroit empathique. Et plus les contacts sont nombreux, plus la perte de poids est importante. C’est pourquoi, à l’ère du digital et du numérique, nous attachons tant d’importance aux entretiens en face-à-face avec nos diététiciens, parfaitement formés à la prise en charge des personnes en surcharge pondérale avec pédagogie et sans jugement.
Quelles sont les conséquences de la surcharge pondérale sur le plan économique ?
À cause de son retentissement alarmant sur la santé, la surcharge pondérale pèse énormément sur le système de santé. Mais pas seulement.
La surcharge pondérale entraîne deux autres types de coûts, les coûts « directs » et « indirects ». Une étude réalisée en 2008 évaluait entre 11,5 et 14,5 milliards d’euros pour 2020 ces coûts liés à l’obésité. Les coûts directs font référence aux examens cliniques remboursés par la sécurité sociale (bilans sanguins, IRM, scanners, etc.), les médicaments et les appareillages médicaux (pompe à insuline, masque contre l’apnée du sommeil, etc.), tandis que la baisse de productivité au travail et l’absentéisme, par exemple, sont des coûts indirects dont l’impact sociétal est aussi extrêmement fort.
C’est une des raisons pour lesquelles Groupe Éthique & Santé, et dans le cadre de notre fédération Union Française de la Santé Cardio-Vasculaire et Articulaire (UFSCVA), nous souhaitons améliorer le dépistage en entreprise. Nous aspirons à ce que le travail de notre Fédération puisse être mis en place en complémentarité avec la médecine du travail. L’ESG étant devenu un enjeu majeur dans les entreprises, l’adoption de mesures telles que le dépistage de pathologies associées à la surcharge pondérale aurait un impact sur le bien-être des collaborateurs et sur l’activité générale de l’entreprise.
[1] Selon l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES), 90% des régimes sont suivis de reprise de poids.
[2] Enrichi en protéines ne veut pas dire hyperprotéiné : selon le rapport de l’AFFSA, en dessous du seuil de 2,2g/kg/j, la consommation en protéines ne peut être considérée comme élevée. Ce seuil est donc conçu comme un seuil supérieur en dessous duquel il y a absence totale de risque, alors que des apports compris entre 2,2 et 3,5 g.kg-1.j-1 seront considérés comme élevés et des apports supérieurs à 3,5 g.kg-1.j-1 très élevés.