Fin de ce panorama sur l'avenir de notre système de santé en termes de protection sociale. Et après, que deviendra notre médecine hospitalière?
Il est surprenant de constater qu'en 5 ans à peine le système a été généralisé à près de 100 % de l'activité hospitalière après 20 ans de mise en sommeil. Même aux États-Unis, berceau du système, ce modèle n'est en rien généralisé. Il ne finance que les hôpitaux dans le cadre des systèmes publics d'assurance sociale (programmes Medicare et Medicaid – voir encadré) et pour une gamme limitée de soins, ceux effectivement pris en charge par ces programmes dans le cadre d'un panier de soins bien défini et limité. Nous n'avons même pas su tirer les leçons d'un système qui avait l'antériorité, alors même que dans aucun pays au monde il n'est généralisé. Nous sommes les seuls à avoir franchi ce pas…
Le programme Medicare est un programme public de financement des soins aux États-Unis, réservé aux patients âgés de 65 ans ou plus. La prise en charge se limite à un panier de soins bien définis par le gouvernement fédéral.
Le programme Medicaid, lui, programme public de financement des soins aux États-Unis, réservé aux patients ayant des ressources inférieures au seuil de pauvreté fédéral ou souffrant d'insuffisance rénale chronique indépendamment du niveau de revenu. La prise en charge se limite à un panier de soins bien définis par le gouvernement de chaque état de la fédération. La nature des prise en charge est donc différente d'un état à l'autre.
Les conséquences sont évidentes et connues : tendance au surcodage des nomenclatures pour obtenir plus de dotation par prise en charge, fractionnement des séjours pour que la durée de séjour corresponde au financement reçu, baisse de la qualité générale des soins (pour tenir le budget) et déport des patients sur l'ambulatoire ou les soins de suite ou l'hospitalisation à domicile. Certes, c'est un transfert des patients vers des structures de prise en charge moins coûteuses… mais à quel prix pour les patients ? Cette réforme du financement permet de réduire les dépenses hospitalières, c'est indéniable, mais pas forcément l'ensemble des dépenses de santé : on ne fait que transférer vers d'autres prises en charge les patients ! En tout cas, certainement pas dans la même proportion…
L'enjeu est de taille
Pour l'avenir et afin de limiter les effets pervers de la T2A, il va falloir mettre en place des critères pour garantir l'absence de sélection des patients (sinon seuls les patients rentables seraient pris en charge). Il faut développer des outils d'appréciation de la qualité. Il faut s'assurer que le financement est suffisant. Il faut lutter contre le fractionnement des séjours. Il faut enfin mettre en place des procédures d'échange de l'information.
Cette énumération à la Prévert est nécessaire, sinon, que restera-t-il de notre médecine hospitalière ? Réponse : une sélection des patients à l'entrée en fonction soit de leur revenu (les plus riches pourront toujours se soigner), soit en fonction de leur pathologie (pas de place dans le système pour le financement des pathologies non standards). Que devient la solidarité, fleuron de notre système et que nous envie nombre de pays ?